Приложение № 5

к Решению Собрания депутатов

Костельцевского сельсовета

от 31.03. 2011 г. N 37а

 

        В Администрацию Костельцевского сельсовета Курчатовского района Курской области

             (указывается наименование муниципального органа)

 

 

                                  СПРАВКА

          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

             характера муниципального служащего

 

    Я, Зюбанова Галина Алексеевна, 13.05.1965 года рождения                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

заместитель главы администрации Костельцевского сельсовета ,

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                   (место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу: Курская область, Курчатовский район, с.Костельцево,

                                     (адрес места жительства)

сообщаю  сведения о своих доходах за отчетный период с  1  января   2011 г.

по   31   декабря  2011  г.,  об  имуществе,  принадлежащем  мне  на  праве

собственности,  о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах

имущественного  характера  по  состоянию  на  конец  отчетного  периода (на

отчетную дату):

 

    Раздел 1. Сведения о доходах <1>

 

┌───┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ N │                    Вид дохода                   │  Величина дохода  │

│п/п│                                                 │     <2> (руб.)    │

├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │                        2                        │         3         │

├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│1  │Доход по основному месту работы                  │    199800         │

├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│2  │Доход от педагогической деятельности             │     нет           │

├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│3  │Доход от научной деятельности                    │     нет           │

├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│4  │Доход от иной творческой деятельности            │      нет          │

├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│5  │Доход от вкладов в банках и иных кредитных       │       нет         │

│   │организациях                                     │                   │

├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│6  │Доход от ценных бумаг и долей участия в          │       нет         │

│   │коммерческих организациях                        │                   │

├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│7  │Иные доходы (указать вид дохода):                │                   │

│   │1)                                               │       нет         │

│   │2)                                               │                   │

│   │3)                                               │                   │

├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│8  │Итого доход за отчетный период                   │     199800        │

└───┴─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

 

    --------------------------------

    <1>  Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия,  иные выплаты) за

отчетный период.

    <2>  Доход,  полученный  в  иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

 

    Раздел 2. Сведения об имуществе

 

    2.1. Недвижимое имущество

 

┌───┬───────────────────────────┬──────────────┬─────────────────┬────────┐

│ N │    Вид и наименование     │     Вид      │Место нахождения │Площадь │

│п/п│         имущества         │собственности │     (адрес)     │(кв. м) │

│   │                           │     <1>      │                 │        │

├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤

│ 1 │             2             │      3       │        4        │    5   │

├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤

│1  │Земельные участки <2>:     │              │                 │        │

│   │1)                         │       нет    │                 │        │

│   │2)                         │              │                 │        │

│   │3)                         │              │                 │        │

├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤

│2  │Жилые дома:                │              │                 │        │

│   │1)                         │      нет     │                 │        │

│   │2)                         │              │                 │        │

│   │3)                         │              │                 │        │

├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤

│3  │Квартиры:                  │              │                 │        │

│   │1)                         │     нет      │                 │        │

│   │2)                         │              │                 │        │

│   │3)                         │              │                 │        │

├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤

│4  │Дачи:                      │              │                 │        │

│   │1)                         │     нет      │                 │        │

│   │2)                         │              │                 │        │

│   │3)                         │              │                 │        │

├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤

│5  │Гаражи:                    │              │                 │        │

│   │1)                         │      нет     │                 │        │

│   │2)                         │              │                 │        │

│   │3)                         │              │                 │        │

├───┼───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────┤

│6  │Иное недвижимое имущество: │     нет      │                 │        │

│   │1)                         │              │                 │        │

│   │2)                         │              │                 │        │

│   │3)                         │              │                 │        │

└───┴───────────────────────────┴──────────────┴─────────────────┴────────┘

 

    --------------------------------

    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности

указывается   доля   муниципального   служащего,   который

представляет сведения.

    <2>  Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

 

 

 

 

 

2.2. Транспортные средства

 

┌────┬─────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────┐

│ N  │  Вид и марка транспортного  │ Вид собственности  │Место регистрации│

│п/п │          средства           │        <1>         │                 │

├────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤

│ 1  │              2              │         3          │        4        │

├────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤

│1   │Автомобили легковые:         │                    │                 │

│    │1)                           │      нет           │                 │

│    │2)                           │                    │                 │

├────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤

│2   │Автомобили грузовые:         │                    │                 │

│    │1)                           │      нет           │                 │

│    │2)                           │                    │                 │

├────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤

│3   │Автоприцепы:                 │                    │                 │

│    │1)                           │     нет            │                 │

│    │2)                           │                    │                 │

├────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤

│4   │Мототранспортные средства:   │                    │                 │

│    │1)                           │      нет           │                 │

│    │2)                           │                    │                 │

├────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤

│5   │Сельскохозяйственная техника:│                    │                 │

│    │1)                           │       нет          │                 │

│    │2)                           │                    │                 │

├────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤

│6   │Водный транспорт:            │                    │                 │

│    │1)                           │       нет          │                 │

│    │2)                           │                    │                 │

├────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤

│7   │Воздушный транспорт:         │       нет          │                 │

│    │1)                           │                    │                 │

│    │2)                           │                    │                 │

├────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤

│8   │Иные транспортные средства:  │                    │                 │

│    │1)                           │       нет          │                 │

│    │2)                           │                    │                 │

└────┴─────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────┘

 

    --------------------------------

    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности

указывается   доля   муниципального   служащего,   который

представляет сведения.

 

    Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

и иных кредитных организациях

 

N п/п	Наименование и адрес  банка или иной     кредитной организации	Вид и валюта счета    <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1	нет
2
3

 

    --------------------------------

    <1>  Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

    <2>  Остаток  на  счете  указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

 

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

 

    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

N п/п	Наименование и   организационно-   правовая форма   организации <1>	Место нахождения организации   (адрес)	Уставный  капитал <2> (руб.)	Доля  участия <3>	Основание участия  <4>
1	2	3	4	5	6
1	нет
2
3
4
5

 

    --------------------------------

    <1>   Указываются   полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество  с  ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

    <2>  Уставный  капитал  указывается  согласно  учредительным документам

организации   по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных  в  иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

    <3>  Доля  участия  выражается  в  процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ  указываются  также номинальная стоимость и количество

акций.

    <4>  Указываются  основание  приобретения  доли  участия (учредительный

договор,  приватизация,  покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

    4.2. Иные ценные бумаги

 

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо,    выпустившее ценную бумагу	Номинальная  величина   обязательства (руб.)	Общее    количество	Общая    стоимость  <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1	нет
2
3
4
5
6

 

    Итого   по   разделу   4   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих

организациях (руб.), ______________________________________________________

______________________________.

 

    --------------------------------

    <1>  Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам  (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие

в коммерческих организациях".

    <2>  Указывается  общая  стоимость  ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной

стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,  выраженных  в

иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на

отчетную дату.

 

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

 

N п/п	Вид       имущества <2>	Вид и сроки  пользования <3>	Основание   пользования <4>	Место   нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1	нет
2
3

    --------------------------------

    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

    <2>  Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

    <3>  Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

    <4>    Указываются    основание   пользования   (договор,   фактическое

предоставление  и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

 

    5.2. Прочие обязательства <1>

 

N п/п	Содержание  обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание   возникновения <4>	Сумма     обязательства <5> (руб.)	Условия   обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1	нет
2
3

 

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

"25" апреля 2012 г. _________________________________________________

                          (подпись муниципального служащего)

 

Зам.главы Администрации Костельцевского сельсовета               Г.А.Зюбанова

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.